国家医保局在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。

　　目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为也正在多地展开。以福建为例，把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万等。

　　01、第三方介入日常检查

　　10月29日，中国政府采购网发布了《长治市医疗保障局竞争性磋商第三方医保基金监管服务采购项目的结果公告》，确认由中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司负责该市53家定点医疗机构的日常检查全覆盖工作，服务期限为1年。

　　无独有偶，10月24日，重庆市也发布了《医保基金飞行检查购买第三方服务的中标结果公告》，由上海金仕达卫宁软件科技有限公司负责全市41个区县的联合交叉检查，实现检查全覆盖。数据处理对象涉及全市615家医药机构。

　　此外，儋州市、沙湾区、西安市长安区等地的医保局也发布了类似公告，对当地医疗机构进行大数据筛查和现场检查。

　　随着第三方机构和大数据技术的引入，医疗大检查的“颗粒度”正被不断细化，以往那些不易被察觉的“问题”，正逐一暴露在阳光之下。

　　粗略估算，近一个月内，这几个地区近千家医疗机构将被检查。足可见，智能化大数据在医保基金监管的作用越来越明显。

　　02、“第三方+大数据监管”威力凸显

　　众所周知，大数据模型的最大优势在于，数据收集越多，学习评价的结果越精准。

　　据国家医保局通报，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。

　　其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

　　在地方层面，各个地方医保局也开始启用“第三方专业团队+大数据监管”手段，对医保结算数据，到医院端HIS系统数据、医院端药品和高值耗材进销存等各类数据，逐一盘查。

　　以重庆市为例，第三方机构数据处理范围涵盖了全市41个区县的615家医药机构，时间跨度从2022年1月1日至2023年12月31日，直接追溯至三年前。

　　在日益激增的第三方专业机构+大数据审查下，多家医院因违规行为被重罚，包括巨额罚款和暂停服务。例如：

　　10月3日国家医保局通报海南某医院违规使用医保基金，追回并罚款共626.9万元，并要求整改。

　　8月1日，萍乡市医保局曝光7起类似案例，萍乡某医院因多项违规被罚近167万元。

　　济南市医保局也对济南某医院罚款747万余元，并暂停其相关服务10个月。

　　03、全国医保飞检下一步，敲定！

　　10月28日，人民日报发布了《前三季度全国追回医保资金160.6亿元》。报道中，国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，当前医保基金监管力度持续加大，但形势依然复杂。

　　下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。

　　毫无意外，随着各地持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，在大数据平台的赋能下，医保基金监管必将更加科学、透明。未来医保部门想查，大概率也不需要到现场检查，先利用数据模型分析，直接突袭一击即中。

　　因此，所有医院、企业也必须尽快向智能化、精细化管理进发。

　　来源：医院管理论坛报、诊锁界综合